Netflix e caiaques bancados pelo plano de saúde? Entenda a polêmica nos EUA
Morador de Gorham, no estado do Maine, Holland prefere usar a academia, cujo custo é coberto por seu plano da organização sem fins lucrativos de saúde Martin’s Point.
“Eles estão tentando mantê-lo saudável e em atividade”, afirmou.
Aos 78 anos, Holland faz parte dos cerca de 35,5 milhões de americanos que optaram pelo Medicare Advantage, modalidade de plano vendida por seguradoras privadas, em vez do Medicare tradicional administrado pelo governo federal, destinado a pessoas com mais de 65 anos ou com deficiência.
Desde que o primeiro governo Trump concedeu, em 2019, maior liberdade às seguradoras para oferecer benefícios adicionais não contemplados pelo Medicare tradicional, autoridades vêm sinalizando que os incentivos podem ter ultrapassado os limites desejados. Por isso, algumas restrições estão sendo revistas.
O governo federal paga às seguradoras privadas um valor mensal fixo por beneficiário para cobrir todos os serviços do Medicare tradicional e uma série de benefícios adicionais.
Coberturas odontológicas, visuais, auditivas e academias já eram benefícios comuns. Em 2019, porém, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) autorizaram a criação de vantagens adicionais voltadas à prevenção e redução de doenças.
Um ano depois, o Congresso permitiu que os planos oferecessem benefícios que nem sequer precisavam estar diretamente ligados aos cuidados de saúde.
Posteriormente, o CMS concedeu aos planos Medicare Advantage ampla autonomia para criar uma categoria chamada Benefícios Suplementares Especiais para Pessoas com Doenças Crônicas, que pode incluir desde a redução de mensalidades até a diminuição de outros gastos desembolsados pelos segurados.
Lipschutz e outros defensores dos pacientes argumentam que muitos desses benefícios funcionam principalmente como instrumentos de marketing para atrair novos clientes.
Steve Amendo, diretor de marketing e vendas da Martin’s Point, discorda.
“Os itens incluídos em nossa carteira de bem-estar têm o objetivo de manter nossos associados saudáveis, ativos e socialmente engajados”, afirmou.
Os benefícios adicionais precisam contribuir para a saúde dos beneficiários, mas os planos não são obrigados a informar ao governo quantas pessoas utilizam essas vantagens nem qual é o custo efetivo delas.
Recentemente, o administrador do CMS, Dr. Mehmet Oz, e outros integrantes do governo Trump passaram a intensificar o combate ao desperdício de recursos públicos em programas de saúde.
Entre as medidas adotadas estão a suspensão da entrada de novos prestadores de serviços de cuidados paliativos no Medicare e o combate a reembolsos indevidos relacionados a procedimentos que utilizam substitutos de pele de alto custo. Os benefícios extras do Medicare Advantage também passaram a ser analisados mais de perto.
Oz chegou a criticar o uso de recursos para a compra de determinados produtos.
Ele também questionou despesas com outros itens.
Para 2026, o CMS rejeitou pedidos de seguradoras que desejavam cobrir tratamentos com maconha medicinal, já que a substância continua ilegal em âmbito federal. Associações de compras, como a Costco, também ficaram de fora porque podem incluir benefícios como assinaturas da Netflix e descontos em viagens, considerados incompatíveis com o objetivo de “manter ou melhorar a saúde”.
Outras mudanças estão previstas para 2027, tanto por parte do CMS quanto das próprias seguradoras, que devem reduzir benefícios para controlar custos. As ofertas para o próximo ano serão divulgadas no segundo semestre.
“Muitas pessoas hoje têm dificuldade para comprar alimentos”, disse.
Ela também utiliza o benefício de transporte gratuito para consultas médicas.
O resultado é um verdadeiro labirinto de benefícios, com diferentes critérios de elegibilidade, valores e prestadores credenciados.
As formas de utilização também variam. Alguns planos limitam os gastos a valores carregados em cartões de débito ou cartões flexíveis, utilizáveis em compras online, lojas específicas dos planos ou estabelecimentos físicos credenciados.
Os valores disponíveis podem variar significativamente, inclusive entre planos da mesma seguradora.
“As compras mais frequentes são exatamente aquelas que se espera: carnes frescas e congeladas, leite, bananas, creme dental e vitaminas, itens essenciais para a saúde e o bem-estar”, afirmou Bobby Hunter, diretor de operações dos programas governamentais da UnitedHealthcare.
Apesar disso, a multiplicidade de benefícios e regras pode gerar frustração.
“Não me surpreenderia se algumas pessoas contratassem planos acreditando ter direito a determinados benefícios suplementares para depois descobrir que não são elegíveis”, afirmou Stephanie Fajuri, diretora de programas do Center for Health Care Rights, de Los Angeles.
O Medicare disponibiliza uma ferramenta online para comparação de planos, mas ela ainda deixa lacunas.
“A única forma de conhecer todos os detalhes dos benefícios adicionais é entrar em contato diretamente com os planos”, afirmou Christina Reeg, diretora do Programa de Informações sobre Seguro Saúde para Idosos do Departamento de Seguros de Ohio.
O próprio CMS reconheceu problemas relacionados ao uso de um único cartão de débito para diferentes categorias de benefícios, como alimentos e medicamentos.
Segundo o órgão, essa prática pode gerar confusão entre os beneficiários, que muitas vezes não percebem que utilizar o saldo para uma finalidade reduz os recursos disponíveis para outras.
Pelas novas regras, que entram em vigor em 1º de janeiro, os planos serão obrigados a divulgar claramente os critérios de elegibilidade para cada benefício destinado a pacientes com doenças crônicas. Também deverão fornecer instruções detalhadas de uso dos cartões e adotar mecanismos de verificação nos pontos de venda para garantir que eles sejam utilizados apenas para itens cobertos pelos programas.
Em números
- Aos 78 anos, Holland faz parte dos cerca de 35,5 milhões de americanos que optaram pelo Medicare Advantage
Fontes
Informação baseada em material público de InfoMoney, reescrito pela redação ULTRA NOTÍCIAS.
