SulAmérica usa IA e afirma ter barrado R$ 6,19 milhões em fraudes

A SulAmérica, operadora de planos de saúde, afirma ter identificado fraudes em solicitações e pagamentos para prestadores de serviços não credenciados com o uso de IA (inteligência artificial).

O uso da tecnologia é combinado à atividade da auditoria interna. Como exemplo, a SulAmérica cita duas clínicas no estado de São Paulo.

A SulAmérica afirma que os laudos eram padronizados, que o médico que os assina nega as assinaturas e que os pacientes foram vistos fora da clínica em datas cobradas.

A empresa pediu ao Ministério Público a abertura de inquérito e obteve na Justiça uma liminar que proíbe a clínica de atender seus segurados e a autoriza a suspensão dos pagamentos.

Em decisão acessada pela coluna, o juiz viu indícios de irregularidades, como documentação médica padronizada, suporte jurídico ligado à clínica e vínculos entre beneficiários e a estrutura do estabelecimento.

A decisão, porém, não usa a palavra "fraude" nem menciona o superfaturamento citado pela operadora.

A SulAmérica também acusa uma clínica de terapia para crianças diagnosticadas com TEA (Transtorno do Espectro Austista), no litoral de São Paulo, de cobrar por sessões que não aconteceram.

A Justiça concedeu liminar que autoriza a operadora a negar os reembolsos e a transferir os pacientes para a rede credenciada. O juiz, porém, recusou proibir a clínica de atender segurados.

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